Hundepension Fürth - Kontaktformular Betreuung

Name, Vorname *

Strasse und Hausnummer *

Wohnort, PLZ *

E-Mail *

Telefon *

Name und Geburtsdatum des Hundes *

Rasse und Größe des Hundes *

Chipnummer *

Geschlecht *

Letzte Läufigkeit

Ansprechpartner im Notfall *

Telefonnummer des Ansprechpartners *

Ist Ihr Hund verträglich mit Menschen? *

Ist Ihr Hund verträglich mit Hündinnen? *

Ist Ihr Hund verträglich mit Rüden? *

Kann Ihr Hund alleine bleiben? *

Falls ja, bis zu wievielen Stunden?

Darf Ihr Hund im Auto der Betreuung mitfahren (zB Gassi, Arzt...) *

Bellt Ihr Hund viel? *

Markiert Ihr Hund in der Wohnung? *

Öffnet Ihr Hund Türen und/oder Fenster? *

Springt Ihr Hund über Zäune? *

Zeigt Ihr Hund Verteidigungsverhalten? *

Hat Ihr Hund einen Wesenstest ablegen müssen? *

Falls ja, tragen Sie bitte den Grund ein:

Besteht für Ihren Hund eine behördliche Maulkorbpflicht? *

Besteht für Ihren Hund eine behördliche Leinenpflicht? *

Erkrankungen Ihres Hundes: *

Hat ihr Hunde eine Allergie? *

Benötigt Ihr Hund Medikamente? *

Menge und Häufigkeit der Verabreichung:

Behandelnder Tierarzt (Name und Telefonnr.) *

Datum der Tollwut-Impfung: *

Datum der Leptospirose-Impfung: *

Datum der Staupe-Impfung: *

Datum der Hepatitis-Impfung: *

Datum der Parvovirose-Impfung: *

Datum der Parainflueca-Impfung: *

Datum der letzten Entwurmung / Kotuntersuchung: *

Mittel, welches gegeben wurde: *

Ich interessiere mich für einen Probetag

Nach erfolgreichem Probetag möchte ich meinen Hund an folgenden Tagen dauerhaft betreuen lassen (Monatspauschale):

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Ich wünsche mir eine Betreuung von *

Ich möchte die Stundenbetreuung nutzen (Hunde 4-9- Mon., Fr 11-13 Uhr) *

Buchung individueller Tage nach Absprache

Ich buche *

Sonstiges (besondere Vereinbarungen, Eigenarten des Hundes, was Sie sonst noch los werden möchten....)

Ich bestätige, dass mind. 2x jährlich eine Entwurmung oder Kotuntersuchung durchgeführt wird *

Ich bestätige, dass mein Hund haftpflichtversichert und gültig geimpft ist *

Ich habe mich für eine Bezahlung per Lastschrift entschieden und ermächtige die Hundepension Fürth hiermit, den fälligen Betrag von folgendem Konto einzuziehen:

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Ich habe die Vertragsvereinbarungen gelesen und akzeptiere sie hiermit für alle Aufenthalte meines Hundes in der Hundepension Fürth *

Ich erkläre mich mit der Speicherung meiner Daten gemäß der unten angegebenen Datenschutzerklärung einverstanden. dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen *

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